Information & Anamnese für die Behandlung bei uns
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Verständigungsperson
Informationen zum Pflegegrad
Bei Anspruch auf Pflegegrad (gem. §15 SBG XI) oder Eingliederungshilfe (gem. §53 SBG XII) erhalten Sie zusätzliche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Liegt ein solcher Anspruch vor?
nein
ja
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1. Fragen zur allgemeinen Gesundheit
Im Allgemeinen sind die üblichen Behandlungsmaßnahmen durch den Zahnarzt, wie Bohren, Schleifen oder Zahnziehen, risikoarm. Um jedoch Vorerkrankungen rechtzeitig zu erkennen und die Behandlung gezielt darauf abstimmen zu können, bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten.
Sind Störungen des Stoffwechsels (z.B. Diabetes) oder Organschäden (Herz, Leber, Nieren) bekannt?
nein
ja
Leiden Sie unter hohem / niedrigen Blutdruck?
nein
ja
Leiden Sie unter Blutgerinnungsstörungen?
nein
ja
Leiden Sie oder Ihr Kind an einer chronischen Erkrankung (z.B. Epilepsie)?
nein
ja
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente (z.B. Marcumar, Aspirin, blutverdünnende Medikamente, Blutdrucksenker, Herzmedikamente, Schmerzmittel, Medikamente gegen Osteoporose) ein? Wenn ja, welche?
nein
ja
Bestehen bei Ihnen Allergien oder Überempfindlichkeiten (z.B. gegen Metalle, Latex, Medikamente, Nahrungsmittel, örtliche Betäubungen)?
nein
ja
Sind jemals Komplikationen nach Betäubungsspritzen, einer Zahnentfernung oder anderen zahnärztlichen Behandlungen aufgetreten?
nein
ja
Leiden Sie aktuell an einer Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis, AIDS, TBC) Wenn ja, an welcher? Die Behandler und Mitarbeiter unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht!
nein
ja
2. Spezielle zahnärztliche Fragen
Haben Sie Schmerzen im Kiefergelenk oder chronische Kopfschmerzen?
nein
ja
Haben Sie lockere Zähne?
nein
ja
Leiden Sie unter Zahnfleischbluten?
nein
ja
Haben Sie Mundgeruch?
nein
ja
Haben Sie einen Zahnersatz? Wenn ja, wie alt ist dieser?
nein
ja
Könnten Sie schwanger sein oder stillen Sie?
nein
ja
Wurden Sie schon einmal im Kopfbereich geröntgt?
nein
ja
Rauchen Sie?
nein
ja
Haben Sie eine Zusatzversicherung?
nein
ja
Sind Sie an einer professionellen Zahnreinigung bzw. hochwertigen Keramikfüllungen / Kunststofffüllungen interessiert?
nein
ja
Bitte informieren Sie uns vor jeder Behandlung über etwaige Änderungen. Zur Sicherheit können Sie diesen Fragebogen vor späteren Behandlungen gerne wieder einsehen.
Allgemeine Informationen
In der Regel treten bei einfachen Behandlungsmaßnahmen durch den Zahnarzt keine Kommplikationen auf. Trotz aller Sorgfalt können jedoch durch die Behandlung selbst oder durch das Einspritzen von Mitteln zur örtlichen Betäubung vereinzelt folgende Störungen vorkommen:
Meist harmlose Verletzungen an Schleimhaut, Zunge und seltener an Knochengewebe, die in der Regel von selbst abheilen.
Bitte verhalten Sie sich während der Behandlung möglichst ruhig und vermeiden Sie unerwartete Kopfbewegungen.
Selten leichtere Unverträglichkeitenreaktionen auf das Betäubungsmittel, wie z.B. Hautausschlag, Quaddelbildung oder Juckreiz, Übelkeit, Schwindelgefühl und in seltenen Fällen auch Ohnmacht.
Äußerst selten schwerwiegende allergische Reaktionen auf das Betäubungsmittel, die sich z.B. als Kreislauf- zusammenbruch äußern und eine stationäre Behandlung erfordern.
Blutungen und Nachblutungen, die in der Regel keiner Behandlung bedürfen: Schwierigkeiten können auftreten, wenn eine Blutgerinnungsstörung vorliegt oder bei der Einnahme blutgerinnungshemmender Medikamente.
Selten Infektionen bei Maßnahmen, die zu Verletzungen an Schleimhaut oder Knochen führen (z.B. Zahnextraktion, Wurzelkanalbehandlung); dadurch kann es zu einer Beeinträchgung der Wundheilung oder zu einer erhöhten Schmerzhaftigkeit im behandelten Bereich kommen. Unterstützend kann dann eine Behandlung mit Antibiotika notwendig sein.
Äußerst selten eine Schädigung von Nerven durch das Einspritzen von Betäubungsmittel oder durch den Eingriff selbst. Es kommt dann zu einer länger andauernden Gefühllosigkeit von Zunge und Lippen, die in der Regel
von alleine abklingt.
Nach Legen von Füllungen kann an undichten Füllungsrändern neuerlich Karies entstehen. Lassen Sie daher Ihre Zähne mindestens 2 x pro Jahr vom Zahnarzt kontrollieren, damit solche Schäden frühzeitig erkannt und beseitigt werden können.
In seltenen Fällen können nach Legen von Füllungen Schmerzen auftreten und sehr selten kann das Gewebe im Zahn (“Nerv”) absterben. Schmerzen oder selten auch ein Zahnabszess können die Folge sein. Es kann ohne Auftreten von Schmerzen zu einer Knochenauflösung im Bereich Zahnwurzel kommen und selten zu Lockerung und Verlust des Zahnes.
Fluorid reduziert die Säurebildung im Mund durch Hemmung der Glykolyse und wirkt so der Kariesentstehung entgegen.
Fluorid härtet den Zahnschmelz durch Bildung von Fluor-Apatit.
Verhalten nach der Behandlung...
Solange die örtliche Betäubung wirksam ist können beim Kauen Verletzungen an Wange oder Zunge entstehen. Deshalb sollten Sie / Ihr Kind in dieser Zeit nichts essen.
Bitte beachten Sie die Einschränkungen der Reaktionsfähigkeit und damit der Straßenverkehrstauglichkeit durch die örtliche Betäubung. Fragen Sie Ihren Behandler, wie lange nach der Behandlung kein Kraftfahrzeug oder Zweirad geführt und nicht an gefährlichen Maschinen gearbeitet werden darf.
Benachrichtigen Sie uns umgehend, falls starke Schmerzzustände, stärkere Schwellungen, hohes Fieber oder anhaltende Nachblutungen auftreten. Unter Umständen sind dann weitergehende Behandlungsmaßnahmen erforderlich.
Praxisinterne Hinweise
Die Praxis wird nach dem Bestellsystem geführt. Wir behalten uns vor, reservierte Termine, die nicht spätestens 24 Stunden vorher abgesagt werden, in Rechnung zu stellen.
Informationen zur Datenverarbeitung gem. Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) liegen in unserer Praxis an der Rezeption aus.
Gerichtsstand ist Passau
Wichtig für gesetzlich versicherte Patienten
! Bei Nichtvorlage der Versicherungskarte bei Behandlungsbeginn erfolgt nach Ablauf einer 10-tägigen Nachbringfrist die private Rechnungsstellung.
Einverständniserklärung zur Erhebung/Übermittlung von Patientendaten gem. § 73 Abs. 1b SBG V
Mit Absenden dieses Formulares erklären Sie sich einverstanden, dass
Ihre Zahngesundheitspraxis Dr. Gerhard Pellkofer & Dr. Emanuel Pellkofer betreffende Behandlungsdaten und Befunde bei anderen Ärzten und Zahnärzten zum Zwecke der Dokumentation und weiteren Behandlung anfordert werden.
Ihre Zahngesundheitspraxis Dr. Gerhard Pellkofer & Dr. Emanuel Pellkofer betreffende Behandlungsdaten und Befunde an weiterbehandelnde Ärzte, Zahnärzte und mikrobiologische und zahntechnische Labore übermittelt werden.
Ihre Zahngesundheitspraxis Dr. Gerhard Pellkofer & Dr. Emanuel Pellkofer für Ihre Behandlung notwendige Fragen und Befunde mit Ihrem Hausarzt, Facharzt oder Fachzahnarzt bespricht.
Die Kommunikation mit Ihrem Vor-, Nach- oder Mitbehandler schriftlich per Post, Fax oder E-Mail oder mündlich per Telefon erfolgen darf.
Diese Erklärung können Sie jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen.
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